入会申込 ご入力内容を確認して「送信確認」を押して下さい。 折返し事務局よりご連絡させて頂きます。 （入会にあたっては当会幹事会による入会審査があります。） 学位 PhD MD MDPhD その他 姓（漢字） 必須 名（漢字） 必須 姓（英語） 必須 名（英語） 必須 生年月日（西暦） ---- 19211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 年 -- 010203040506070809101112 月 -- 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 日 必須 性別 男性 女性 必須 国籍 日本 その他 所属機関名 必須 所属部署 役職 所属機関住所 郵便番号を調べる 必須 必須 必須 必須 必須 電話番号 必須 FAX番号 メールアドレス 必須 確認のため もう一度 必須 専門分野 入会の目的 必須 個人情報の取扱いについて 【収集する情報と利用目的】 入会フォームに入力された情報は、統合医療機能性食品国際学会事務局（ICNIM事務局）により管理され、本会への入会審査および手続きに利用されます。 【情報の共有と開示】 ICNIM事務局では、収集した情報を上記の利用目的以外の目的のために利用しません。また、法令に基づく場合やご本人の同意がある場合を除き、第三者に提供いたしません。ただし、統計的に処理された入会申込数や利用者属性等の情報については公表することがあります。 【自己に関する情報の開示・訂正・削除】 収集された情報は、ご本人の希望により開示・訂正・削除ができます。これらをご希望の場合はICNIM事務局までお問い合わせください。 【その他】 お問い合わせやその他の情報に関しては、個人情報保護方針 をご確認ください。 「個人情報の取扱いについて」に同意する 必須 お問い合わせ ICNIM事務局 札幌市清田区真栄363番地32 株式会社アミノアップ内 TEL: 011-889-2233 FAX: 011-889-2375 問い合せフォームはこちら